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Datos de tu Motocicleta
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(día/mes/año)
(*)Uso del Vehículo:
Dispone de: Garaje
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Datos Personales
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Fecha nacimiento:
(día/mes/año)
(*)Fecha carnet de moto:
(día/mes/año)
Profesión:

(*) Si tu permiso es tipo B deberás indicar una Fecha con antiguedad no superior a 1 año.

Antecedentes del Conductor
¿Has estado anteriormente asegurado con una Motocicleta? Sí      No
¿Has declarado algún siniestro de Robo de Auto,
Moto o Ciclomotor en los últimos 24 meses?		 Sí      No
¿Has realizado alguna modificación mecánica a la motocicleta
que suponga una mejora de las prestaciones de la misma?		 Sí      No
¿Has tenido experiencia en la conducción de una moto
anterior en los últimos 36 meses?		 Sí      No
Fecha inicio conducción:
(día/mes/año)
Marca: